붙임  1

전기자동차 공용충전기 설치 신청서

(공동주택 등에 공용으로 신청하는 경우 추가 작성)

아파트명 /사업자명			보유 주차면수
도로명 주소
대표자 성명 (직책)	( )		연락처		사무실
					H.P
충전기 사용기간	전기차 충전을 위해 전용주차 구역을 배정하고 충전기를 설치하는데 동의하며, 특별한 사유가 없는 한 지속적으로 사용하는데 동의합니다.
충전사업자 (제조사)	사업자명 에버온
설치유형	□ 완전개방형 - 공용충전기의 사용을 제한하지 아니하고, 누구에게나 개방하는 충전기를 사용함을 확인합니다. (환경부 전기차 홈페이지를 통해 위치 등이 안내됨)									(서명)
	■ 부분개방형 - ( 직원 및 민원인 ) 대상으로 충전기를 사용하며, 회원결제방식으로 운영하게 됨을 확인합니다.									(서명)
설치수량 및 요금	희망수량	완속충전기 ( )기		전용 콘센트 ( )기		전자태그 ( )기			다채널 충전기 ( )기
	결제방식	□ 현장결제(비회원 결제가능) ■ 후불청구(회원결제)
	요금(안)	회원	원/kWh			비회원		원/kWh
	기타사항
2018년 충전인프라 구축사업과 관련하여 위와 같이 충전기를 설치하고자 하오니 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. 2018년 월 일 아파트/사업자 명 : (입주자대표위원회)대표 : (인) 한국환경공단 이사장 귀하